Документация медицинской организации. Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования. Формы медицинской документации

ЛЕКЦИЯ 9 ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

9.1. ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Чтобы понять сущность юридического значения первичной медицинской документации, следует прежде всего определить, что относится к первичным медицинским документам.

Первичными медицинскими документами являются:

1. Медицинская карта стационарного больного (история болезни - форма? 003/у) (типовую инструкцию см. в приложении).

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара; она заполняется на каждого поступившего в стационар больного. Этот документ ведется всеми больницами, диспансерами, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

2. Медицинская карта амбулаторного больного (форма? 025/у- 87) (типовую инструкцию см. в приложении).

3. Медицинская карта стоматологического больного - форма? 043/у (инструкции по ее ведению см. в приложении).

4. Основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу, является история родов - форма? 96 (инструкцию по ее ведению см. в Приложении).

Кроме того, первичными медицинскими документами являются: медицинская карта туберкулезного больного (форма? 081/у), медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма? 065/у), индивидуальная карта беременной и роженицы, заполненная на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности (форма? 111 /у), и некоторые другие.

Впервые схема истории болезни была предложена более 200 лет назад М.Я. Мудровым. Впоследствии его идеи были развиты в работах

Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова, М.В. Черноруцкого и других выдающихся отечественных клиницистов и ученых. В 1929 г. Наркомздрав РСФСР установил единую для всех лечебных учреждений форму истории болезни и форму ее заполнения. В 1980 г. Минздрав СССР утвердил формы и образцы первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, издал типовые инструкции по заполнению этих форм. В 1988 и 2000 гг. в указанный приказ были внесены определенные изменения.

История болезни, являясь основным документом, составленным на больного в стационаре, имеет большое лечебное, научно-практи- ческое и юридическое значение:

Лечебное - так как по записям в ней выполняются диагностические и лечебные мероприятия;

Научно-практическое - так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения тех или иных заболеваний, а следовательно, и для разработки профилактических мероприятий;

Юридическое - так как дает возможность (при правильном ее ведении) оценить качество оказанной медицинской помощи.

Прямые указания на юридическое значение карты стационарного больного находим в приказе МЗ СССР? 1030 от 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)

Это указание требует расширительного толкования. Оказание необходимой медицинской услуги больному в ЛПУ (на этапе как стационарной, так и внестационарной, амбулаторной помощи) является одновременно осуществлением законного права данного больного на получение медицинской помощи и выполнением юридической обязанности со стороны ЛПУ по оказанию этой помощи. Первичная медицинская документация при этом выступает в качестве своеобразного протокола, который должен фиксировать все этапы оказания лечебно-диагностической помощи, все мероприятия по выполнению обязанностей ЛПУ в отношении данного больного и законных прав последнего. В этом заложены основы ее юридического значения.

Кроме того, юридическое значение истории болезни проявляется и в том, что она служит основой для ряда других медицинских документов, которые составляются на базе ее данных. Указанные документы

могут быть или оперативными, или вторичными. Примером оперативного документа являются температурный лист, заполняемый палатной сестрой на основе ежедневных записей лечащего врача в карте ста- ционарного больного, а также графическое изображение показателей пульса, дыхания, артериального давления, температуры тела, характеризующих состояние здоровья больного. Вторичные медицинские документы составляются при выписке больного из стационара. Это различные справки, учетные карточки, выписки из медицинских карт, направления на МСЭ, врачебное свидетельство о смерти (при летальном исходе). При правильном ведении первичной медицинской документации и правильном составлении производных от нее медицинских документов они не должны противоречить друг другу.

К сожалению, довольно широко распространено расхождение действительно имеющихся фактических данных, приведенных в истории болезни, с выданным впоследствии на руки больному или его родственникам эпикризом (выписка из истории болезни). Расхождения могут касаться существенных моментов: диагноза, результатов клинических и дополнительных методов исследований, рекомендаций и др.

Сущность юридического значения первичной медицинской документации наиболее четко раскрывается при привлечении медицинского работника к тому или иному виду юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, равно как и в случае возбуждения уголовного или гражданского дела против самого больного или против лиц, по вине которых больной попал в ЛПУ. В этих случаях первичная медицинская документация служит источником доказательств по данному делу.

Согласно статьи 69 научно-практических комментариев к УПК РФ (1995), «доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела». Согласно той же статье, «документы являются доказательством, если обстоятельства и факты, изложенные в них, имеют значение для уголовного дела». Аналогичную роль выполняют документы и в гражданском судопроизводстве.

Таким образом, первичная медицинская документация может служить источником доказательств по различным уголовным и

гражданским делам. Чаще всего доказательства, почерпнутые из нее, используются в случаях умышленного и неосторожного причи- нения вреда здоровью, убийств, самоубийств, нарушений техники безопасности на предприятиях, симуляции, членовредительства, криминального аборта, различных половых преступлений. Наиболее часто встречающимися гражданскими делами, при которых первичная медицинская документация также может служить источником доказательств, являются дела о получении пособия или компенсации в связи с потерей трудоспособности, о расторжении брака в связи с нарушением производительной способности одного из супругов, о дееспособности завещателя и т.д.

Юридическое значение некоторых сведений из истории болезни для расследования уголовных дел, возбуждаемых против лиц, при- чинивших вред больному, а также для проведения последующей СМЭ подробно исследовано В.И. Молчановым (1967) , справедливо указавшим на необходимость изложения в истории болезни обстоятельств травмы, причинения повреждений, подробного сбора анамнеза и тщательного описания всех имеющихся у потерпевшего повреждений. Автором дается подробная схема описания любого повреждения, отражающая все его признаки и особенности:

Точная локализация с указанием анатомической области, расстояний от антропометрических точек;

Форма раны, наличие дефекта ткани и разрывов;

Общие размеры раны и размеры отдельных ее элементов;

Характер краев: ровные, неровные, осадненные и т.д.;

Особенности дна и стенок раны;

Состояние окружающих кожных покровов: наличие воспалительных изменений, загрязнений, следов близкого выстрела и т.п.

Подробное описание морфологических признаков повреждения позволяет судебно-медицинскому эксперту отчетливо представить вид травмы и способ ее причинения, а в ряде случаев высказаться об орудии (оружии, предмете) причинения травмы. Таким образом, раскрывается объективная сторона преступления.

При хирургической обработке ран в них могут обнаруживаться инородные тела: огнестрельный снаряд, обломок клинка ножа, части какого-либо твердого тупого предмета. Обнаруженные инородные тела должны быть описаны в истории болезни и обязательно сохранены для передачи следователю, так как они могут быть важными вещественными доказательствами.

Клинический диагноз определяет все лечебные мероприятия: режим дня больного, диету, медикаментозные и иные назначения, хирургические вмешательства, необходимость реабилитации или дальнейшего амбулаторного лечения, а также возможную утрату общей или профессиональной трудоспособности. Кроме лечебных мероприятий, из диагноза вытекают определенные последствия как для самого пациента (например, необходимость медико-социальной защиты), так и для других лиц. Поэтому диагноз должен быть обоснован результатами всех необходимых в данном случае исследований, а его обоснование должно быть полностью отражено в истории болезни.

Диагноз в значительной мере определяет судебно-медицинскую квалификацию степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшего. От этой квалификации могут зависеть и возбуждение уголовного дела, и порядок расследования, и мера наказания виновного. Особенно важно правильно и полно отобразить в диагнозе характер, особенности повреждений и их последствия, свидетельствующие об опасности для жизни пострадавшего (проникающие ранения грудной и брюшной полостей, тяжелые ушибы головного мозга, острая кровопотеря, асфиксия и т.д.), что даст основание судебно-медицинскому эксперту квалифицировать их как причинение тяжкого вреда здоровью. В иных случаях степень вреда здоровью будет квалифицироваться в зависимости от последствий повреждений и сроков лечения.

В.И. Молчанов написал свою работу более 30 лет назад. Казалось бы, времени для ее изучения и осознания всей важности юридического значения первичной медицинской документации у врачей было предостаточно. Однако с горечью приходится констатировать, что дефекты оформления (ведения) истории болезни, на которые указывал В.И. Молчанов, часто встречаются и сегодня. Более того, изменения социально-экономических условий в нашей стране, связанные с отходом от жесткого ведомственного контроля, осуществлявшегося МЗ СССР, и демократическими веяниями последнего десятилетия, никоим образом не способствовали улучшению качества ведения первичной медицинской документации. Дефекты ее ведения достаточно масштабны. Отметим лишь самые типичные из недостатков.

1. Неполное, а порой противоречивое описание имеющихся у пострадавшего повреждений.

Так, при исследовании истории болезни гражданки К. было установлено, что при поступлении ее в стационар врач приемного отделения зафиксировал «множествен-

ные кровоподтеки грудной клетки» (без указания их размеров, формы, цвета, точной локализации). Врач-травматолог указал на «наличие ушибов верхних конечностей», вызванный на консультацию хирург обнаружил «ушибленную рану головы» и провел ее первичную хирургическую обработку, а выписана больная была с диагнозом: «ушиб правой верхней конечности, реакция на ситуацию».

2. Недостаточное описание морфологических признаков ран, раневых каналов, окружающих рану тканей, а иногда полное его отсутствие, подмена описания повреждений - диагнозом.

При изучении истории болезни гражданина Б. с огнестрельным ранением живота выяснилось, что врач при поступлении больного описывает повреждение: «огнестрельная рана левой подвздошной области». В протоколе операции указано так: «... рана кровоточит. Проникает в брюшную полость. При ревизии повреждений внутренних органов не обнаружено, раневой канал идет косо. В поясничной области обнаружена еще одна огнестрельная рана».

3. Отсутствие в истории болезни клинико-диагностического обоснования диагноза.

Гражданин В. был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. При осмотре врачом приемного отделения поставлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение». Больному была сделана срочная операция, из протокола которой следует: «... рана глубиной 0,8-1 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». При лабораторных исследованиях: показатели крови в норме. Инфузионная терапия не проводилась: при консультации эндокринолога патологии не выявлено. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

Указанные примеры свидетельствуют о полном пренебрежении врачей к истории болезни как юридическому документу, поскольку доказательная сущность его полностью утрачивается.

В первом случае судебно-медицинский эксперт не смог ответить на вопрос следователя о количестве, локализации, давности образования и механизме причинения повреждений у гр-на К. Во втором случае дефекты ведения истории болезни не позволили решить такие важнейшие для следствия вопросы, как локализация входного и выходного огнестрельных отверстий, дистанция, с которой был произведен выстрел, направление полета огнестрельного снаряда. В третьем случае необоснованность диагноза, поставленного при первичной СМЭ, привела к неправильной классификации степени вреда здоровью.

Неполнота заполнения первичной документации медицинскими работниками часто не дает возможности определить не только качес- тво медицинской помощи, оказанной в той или иной медицинской организации, но и степень причиненного вреда здоровью, а также группу инвалидности. Подобные ситуации для граждан могут возникать в результате самых различных случаев: дорожно-транспортных происшествий, различных противоправных действий, при укусах животных, отравлениях и т.д.

Неутешительными оказались результаты проведенного медикоюридического анализа 100 экземпляров медицинских документов с целью выявления дефектов описания повреждений при разных видах механической травмы. Так, при различных травмах тупыми предметами нечеткое описание повреждений отмечалось в 27% случаев. Указания на количество повреждений отсутствовали в 14% случаев, описание размеров повреждений - в 52%, особенностей повреждений - в 83% случаев. Аналогичная картина вырисовывается и при описании повреждений острыми предметами: описание глубины и направления раневого канала (важные признаки, позволяющие составить объективное суждение о размерах орудия и механизме травмы) отсутствовало в 21% случаев. При огнестрельной травме указаний на особенности раны (ее размер, наличие дефекта ткани, дополнительных факторов выстрела в окружности раны) не было в 90% случаев.

Юридическое значение первичной медицинской документации раскрывается также в случаях, когда пациенты или их родственники подают жалобы или иски о ненадлежащем оказании медицинской услуги и особенно когда возбуждается уголовное дело против врача или другого лица из числа медицинского персонала данного ЛПУ. В этих случаях первичная медицинская документация также служит источником доказательств по делу.

9.2. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ВЕДЕНИЮ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Эти требования вытекают из руководящих документов органов различного уровня управления здравоохранением (от МЗ РФ до конкретной медицинской организации), сложившихся в течении

многих лет традиций отечественной медицины, ее теории и практики, понимания юридического значения медицинской документации. Не следует забывать, что в делах по привлечению врача к юридичес- кой ответственности первичная медицинская документация нередко становится его первым обвинителем. Вместе с тем в ряде случаев жалобы на врачей и возбуждение против них или медицинских организаций уголовных и гражданских дел бывают необоснованными, так как смертельный исход или другие неблагоприятные последствия далеко не всегда зависят от действий врача, а могут быть обусловле- ны тяжестью самой болезни, несовершенством медицинской науки или другими объективными обстоятельствами. Это выясняется при проведении СМЭ, назначаемой в процессе расследования и анализа представленной первичной медицинской документации. Однако эта документация дает доказательства, оправдывающие врача, только в том случае, если она ведется правильно, записи - полные и четкие. Помимо формальной части первичной медицинской документации, содержательная ее часть призвана обеспечить обоснованность лечебно-диагностических мероприятий, их преемственность, этапность, логику размышлений, сомнений и оправданность действий врачебного персонала, среднего и младшего звена в оказании медицинской помощи, результативность принятых мер, рекомендации по дальнейшему обследованию и наблюдению, о характере активных и пассивных действий больного в отношении его трудовой деятельности, отдыха, питания и т.д.

В.И. Молчанов указывает на определенное юридическое значение анамнестической части истории болезни. Здесь должно быть указано, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда. Особая ответственность по сбору анамнеза ложится на плечи врача приемного отделения, поскольку он первым вступает в контакт с больным и (на основании анамнеза и объективного исследования) выставляет предварительный диагноз.

В.Ф. Чавпецов и соавт. расширяют требования по сбору анамнеза, указывая, что в истории болезни должны быть отражены качественные и количественные характеристики симптомов заболевания, а также условия возникновения и прекращения этих симптомов.

Иногда больного доставляют в лечебное учреждение в бессознательном состоянии, поэтому он ничего не может рассказать о

своей болезни. Однако и в этих случаях анамнез хотя бы кратко, но должен быть записан, например, со слов сопровождающего. Спустя некоторое время, когда состояние больного улучшается, анамнез может быть дополнен. О необходимости дополнения анамнестической части истории болезни в процессе наблюдения за больным врачи нередко забывают. Практика показывает, что раздел «Дополнение к анамнезу» встречается в историях болезни как казуистика.

Известно, что плохо собранный анамнез может обусловить неправильный или неполноценный диагноз, а следовательно, и лечение и тем самым явиться субъективной причиной небрежности врача. Вместе с тем невозможность сбора анамнеза должна быть расценена как одна из объективных причин, затруднивших постановку правильного диагноза.

Понятно, что диагноз нельзя строить только на анамнезе, он должен быть подтвержден объективными данными. В связи с этим важнейшее значение приобретают данные объективного исследования больного, которые включают и результаты различных лабораторных исследований, записи о специальных исследованиях соответствующими специалистами (рентгенологом, инфекционистом и др.), следует излагать с максимальной полнотой. В этом разделе истории болезни должны быть отображены объективные данные, касающиеся всех систем и органов больного (температура тела, пульс, уровень АД, дыхание, объективная симптоматика, характеризующая поражение того или иного органа или системы органов). Неполноценное объективное исследование больного может стать причиной дальнейшей неправильной тактики (несвоевременный перевод пациента в специализированное отделение, например - реанимационное, отсутствие вызова «узкого» специалиста, неназначение дополнительных лабораторно-диагностических исследований и т.д.).

Врачам-клиницистам не следует забывать предмет, который они изучали одним из первых как клиническую дисциплину, - пропе- девтику; физикального обследования больного в полном объеме в определенном порядке по органам и систем никто не отменял. Этот метод исследования часто является базовым, на нем впоследствии строится вся диагностическая версия заболевания, обосновываются срочность, последующий объем и полнота медицинских мероприятий. Врач не должен позволять себе пропустить определенные этапы такого обследования.

Отметим, что в медицинской карте амбулаторного больного допустимы более краткие записи, чем в истории болезни. Однако это не означает возможности неполноценного сбора анамнеза или ущербного описания объективных симптомов заболевания. Это не означает и того, что записи врача должны содержать только ему понятные сокращения, аббревиатуры, которыми в настоящее время изобилует медицинская документация как на поликлиническом, так и на стационарном этапе оказания медицинской помощи.

Врачи достационарного этапа оказания медицинской помощи, помимо прочих, должны решать одну из важнейших тактических, а в некоторых случаях и стратегических задач - это сортировка обращающихся больных: возможно лечение пациента в поликлинике, на дому или необходима его госпитализация в срочном или плановом порядке в стационар? Поэтому первичная медицинская документация достационарного этапа лечения имеет не меньшее значение, чем история болезни.

Объективное состояние больного при его лечении в стационаре может быть стабильным или претерпевать определенные изменения, например, под влиянием лечения. Эти данные должны подробно отражаться в так называемом дневнике истории болезни. Записи в нем также должны быть достаточно подробными, а не ограничиваться констатацией факта: «состояние больного прежнее» или «без динамики». Записи в истории болезни о проводимом лечении также должны быть полными, что позволит проконтролировать правильность этого лечения.

Возвращаясь к вопросу дефектов при написании клинического диагноза, следует особо отметить, что он должен соответствовать международной классификации болезней (МКБ-10) и содержать следующие структурные элементы:

1) основное заболевание;

2) осложнение;

3) сопутствующее заболевание.

Согласно В.Ф. Чавпецову и соавт. , основными дефектами при написании диагноза можно считать:

1. Несоответствие одной из частей диагноза классификации по рубрикации (МКБ-10).

2. Замечания по содержанию диагноза (можно дополнить).

3. Замечания по времени его постановки (установлен с опозданием).

К каким правовым последствиям может вести несоответствие диагноза общепринятой международной классификации?

В нашей судебной практике имел место случай, когда была оказана платная медицинская услуга пациентке с диагнозом: «нарушение менструального цикла». Адвокат пациентки доказал в суде, что ее платно лечили от несуществующего заболевания, поскольку такая нозологическая форма отсутствует в классификации (МКБ-10), а указанный диагноз является синдромом целого ряда заболеваний. Это явилось основанием для возвращения пациентке затраченных средств на лечение.

Особое внимание следует обратить на указания о медикаментозном лечении больного, которые лучше оформлять в листе назна- чений. Это единственное место, где в первичном медицинском документе допустимо использование терминов на латинском языке. В остальном тексте разрешено применение только государственного языка - русского, который без каких-либо дополнительных разъяснений будет понятен и пациенту, и судье, и прокурору.

В листе назначений должны быть указаны не только название медицинского препарата, но и его доза, способ введения, дата назначения и отмены, а в необходимых случаях (при применении антибиотика) - результаты пробы на его переносимость. В случае переливания крови должна быть указана группа крови больного и донора, сделаны отметки о результатах пробы на совместимость и биологической пробы, при переливании консервированной крови этикетки с флаконов должны вклеиваться в историю болезни. Все эти данные будут необходимы для объективной оценки причин посттрансфузионных осложнений в случае их возникновения.

Следует остановиться на таком распространенном явлении при оформлении первичного медицинского документа, как сокращения (аббревиатуры). Необходимо подчеркнуть, что утверждения ответчиков о сложившихся традициях таких сокращений, как ОАГА (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез), ФАММЖ (фиброаденоматоз молочных желез), ЖПНП (желчный пузырь не пальпируется), Хр.Р (хронический периодонтит), Neo, СА (онкологическая патология), не принимаются во внимание в суде, поскольку ни один нормативный документ не допускает таких сокращений. Исключением являются лишь аббревиатуры о патологии зубов при описании зубной формулы в амбулаторной карте стоматологического больного.

Правовым последствием таких сокращений может явиться обвинение медицинской организации защитником истца в сокрытии диа- гноза от пациента, т.е. в нарушении его законного права на получение полной информации о состоянии здоровья.

При проведении больному хирургического лечения в истории болезни должно быть подробно описано анестезиологическое посо- бие, указаны время проведения операции и ее название, описаны все ее этапы.

Отдельно следует остановиться на согласии больного или его законных представителей на оперативное вмешательство. Врач обязан проинформировать пациента о необходимости операции, уровне ее риска, возможных осложнениях и получить согласие на данный вид лечения. Закон не предусматривает, в каком виде - устном или письменном - такое согласие должно быть получено.

В медицинской литературе и на страницах печати неоднократно возникали дискуссии о юридическом оформлении согласия больного на оперативное вмешательство. В настоящее время сложившаяся практика устного согласия больного или его законных представителей на медицинское вмешательство под влиянием все растущего количества претензий и исковых заявлений со стороны пациента уступает место письменному. В некоторых, особенно коммерческих медицинских организациях, оказывающих высокотехнологичные медицинские услуги, разрабатываются подробные формы добровольного информированного согласия пациента на все виды необходимых медицинских вмешательств, в том числе и хирургических. Этот отрадный факт новейшей истории правовых отношений в медицине следует приветствовать как медицинскому сообществу, так и потребителям медицинских услуг. Любая услуга, в том числе и медицинская, осуществляющаяся в рамках договорных отношений, предполагает наличие подписей участников договора. С этической точки зрения это не должно оскорблять пациента, ведь в практику оказания медицинской помощи уже давно вошло правило брать с больного расписку об ознакомлении его с режимом данного ЛПУ, при отказе от госпитализации и в некоторых других случаях.

При производстве срочной операции по жизненным показаниям, когда получить согласие невозможно, следует оговорить это обстоятельство в истории болезни отдельно.

Если больной подвергается хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указываются дата (месяц, число), часы опе-

рации и ее название. Описание операции может приводиться и в журнале оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у), т.е. инструкции к приказу? 1030 МЗ СССР разрешают фиксировать протокол операции в двух документах. Этот протокол должен быть написан столь подробно, чтобы из него вытекали причины возможных неблагоприятных последствий оперативного вмешательства. Если в кратком протоколе операции будет просто указано, что при осушении брюшной полости во время диагностической лапаротомии произошел разрыв селезенки, впоследствии это вполне может быть расценено как причинение тяжкого вреда здоровью пациента при наличии неосторожной формы вины причинителя вреда (хирурга). Если же в протоколе операции будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (наличие спаек и т.д.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, т.е. казуса или несчастного случая в медицине.

Первичная медицинская документация должна составляться на официальных бланках, по установленной форме, иметь порядковый номер с указанием точного наименования ЛПУ и паспортных данных пациента. Приказ МЗ СССР? 1030 не допускает произвольного по форме и содержанию создания первичных медицинских документов неустановленного образца, и если ЛПУ, находящиеся под руководством государственных органов управления здравоохранением, достаточно скрупулезно следуют этим требованиям, то медицинские организации в системе частного здравоохранения зачастую считают себя свободными от обязательств следовать директивам Министерства здравоохранения.

Все разделы истории болезни должны быть заполнены. Все записи делают на русском языке, разборчивым почерком. Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением, после чего сдается в архив, где хранится 25 лет.

Следует кратко остановиться на таком требовании, как разборчивость записей. К сожалению, приходится констатировать, что многие врачи игнорируют это требование. При анализе боль- шого числа первичных медицинских документов многие записи в них просто не поддаются расшифровке. Если эти записи имеют принципиальное значение, то судебно-медицинские эксперты предлагают следователю дополнительно допросить врача, что,

безусловно, увеличивает затраты времени и труда как экспертов, так и органов следствия. При отсутствии возможности допросить врача приходится констатировать, что «запись неразборчива» и, следовательно, не принимать ее во внимание в качестве доказательства, хотя она, вполне возможно, могла сыграть определенную роль в установлении качества оказания медицинской помощи. И хотя ясно, что назрела необходимость компьютеризации процесса оформления медицинской документации (как уже сделано во многих странах), ведение установленных форм первичной медицинской документации пока не отменяется.

Любой первичный медицинский документ должен заканчиваться эпикризом, в котором лечащий врач кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выписке из лечебного учреждения, обосновывает установленный в процессе лечения диагноз, указывает все проведенные лечебные мероприятия и их эффективность, дает рекомендации по дальнейшему лечению, обследованию и режиму пациента (если они необходимы).

Рекомендации должны даваться в подробном, понятном пациенту виде, содержать исчерпывающую информацию о дозе, интервалах приема, длительности применения медикаментозных препаратов, времени явки для контрольного осмотра (обследования), иметь точные характеристики режима труда и отдыха. Несоблюдение указанных выше правил составления эпикриза приводит к неблагоприятным для здоровья пациента последствиям.

После экстракции зуба в стоматологической клинике больному были даны рекомендации «полоскать рот». Краткость и неточность рекомендаций привели к тому, что пациент, придя домой, начал неоднократно полоскать полость рта горячим чаем, что обусловило удаление лекарственных веществ и тромба из лунки экстрагированного зуба с последующим кровотечением и воспалением. Таким образом, дефектное составление эпикриза в части дачи рекомендаций стоит в прямой связи с развившимися у пациента осложнениями и вполне может служить обоснованием его исковых требований по возмещению в связи с указанным обстоятельством морального и материального вреда.

Необходимо особо отметить, что эпикризом должна заканчиваться не только медицинская карта стационарного больного, но и любая другая форма первичной медицинской документации.

Юридически обоснованные критерии надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентированы при-

казом МЗ СССР? 1030 от 04.10.80 (с изменениями от 08.09.88) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по запол- нению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Часто возникает спор о том, что приказ? 1030 был формально отменен приказом МЗ СССР? 750 от 05.10.88. Однако начиная с 1993 г. Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя, дополняя и тем самым признавая приказ фактически действующим.

9.3. МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Какое-либо отступление от правил ведения документации, зафиксированное в указанном выше документе, расценивается экспертами как дефект его ведения.

Поскольку первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефек- тов оказания медицинской услуги, выявление дефектов ее ведения не является самоцелью, а приобретает (с учетом характера и степени выявленных дефектов) кардинальную важность в решении вопроса о возможности оценки дефектности оказания самой медицинской услуги.

Исходя из указанных выше принципов медико-юридического анализа первичной медицинской документации с целью выявления дефектов ее ведения, мы предложили следующую классификацию последних (табл. 9.1).

С использованием указанной классификации дефектов ведения первичной медицинской документации нами изучено 100 экземп- ляров такой документации, оформленных как государственными, так и частными медицинскими организациями (стационарами и поликлиниками). Результаты проведенного анализа представлены в табл. 9.2 и 9.3.

Таблица 9.1. Классификация дефектов ведения первичной медицинской документации

Окончание табл. 91

Таблица 9.2. Дефекты ведения медицинских карт стационарных больных

Окончание табл. 9.2

Таблица 9.3. Дефекты ведения медицинских карт амбулаторных больных

9.4. ПРАВОВЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ

Проведенный анализ показывает, что уровень ведения первичной медицинской документации в целом достаточно низкий, о чем

свидетельствуют высокий процент и широкий спектр выявленных дефектов, что может иметь весьма существенные юридические последствия.

В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или носят ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи. Когда же дефекты существенны, объективная оценка какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной. В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих - юридическую.

Таким образом, ненадлежащее ведение медицинской документации обусловливает утрату ее доказательной роли и делает невозможной экспертную оценку качества оказания медицинской услуги. Термин «ненадлежащее» здесь вполне закономерен, так как экспертам, равно как и медицинским работникам, должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию. Поэтому экспертные выводы должны содержать прямую оценку надлежащего и ненадле- жащего ведения медицинской документации.

Требование надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентировано как соответствующим приказом и инструкциями, функциональными обязанностями медицинских работников, так и традициями делового оборота, сложившимися в медицинской науке и в клинической практике. Дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствуют о недобросовестности, небрежном, т.е. ненадлежащем, отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям, о пренебрежении реальной возможностью оформить медицинский документ надлежащим образом.

В случае, когда грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги ввиду утраты доказательной базы возможного правонарушения, это влечет существенное нарушение прав и законных интересов пациента. В таком случае может и должна наступать уголовная ответственность по ст. 293 УК РФ - «Халатность».

Приведем пример грубых дефектов ведения медицинской карты стационарного больного, оформленной заведующей гинекологичес- ким отделением одного из стационаров Ленинградской области.

Пациентка поступила по направлению поликлиники по месту жительства с подозрением на опухоль левого яичника. Правый яичник удален 2 года назад по поводу онкологического заболевания. А вот записи из истории болезни (дословно) - при осмотре больной гинекологом: левый (!) яичник отсутствует, правый размером с... (нарисован, по всей видимости, кулак), матки нет (матка есть!)... необходимо готовить к плановой операции. Предоперационный эпикриз отсутствует. Протокол операции: нижнесрединная лапаротомия.матки нет, яичники (!) в норме, ревизия органов малого таза: патологии не обнаружено, послойное ушивание послеоперационной раны, асептическая повязка». Больная выписана из стационара на 8-е сутки с диагнозом: «подозрение на опухоль правого (!) яичника, диагностическая лапаротомия».

Впоследствии больной было выполнено УЗИ органов малого таза в одном из диагностических центров Санкт-Петербурга. Из заключения исследования: матка больной - без патологических изменений, правый яичник отсутствует, в области левого яичника лоцируется жидкостное образование (киста).

Изумленная результатами этих исследований пациентка написала жалобу в прокуратуру о ненадлежащем оказании ей лечебно-диагностической помощи в стационаре.

В рамках возбужденного уголовного дела была назначена СМЭ. Перед комиссией экспертов поставлено 18 вопросов, касающихся качества оказания медицинской помощи. Среди них:

По поводу какого заболевания пациентка поступила в стационар?

В полном ли объеме проведены диагностические мероприятия?

Каковы были показания к операции?

Имелись ли технические дефекты при проведении операции?

Соответствуют ли данные проведенного УЗИ окончательному диагнозу, установленному в стационаре? и т.д.

Указанные выше грубые дефекты ведения истории болезни не позволили ответить на большинство вопросов, поставленных перед экспертами, вследствие небрежного, недобросовестного исполнения заведующей гинекологическим отделением своих должностных обязанностей по надлежащему ведению первичной медицинской документации.

Остановимся еще на одном важном аспекте ведения первичной медицинской документации - внесении в нее исправлений. Врач, как и любой человек, может внести в документ ошибочную запись, которую необходимо исправить, но делать это надо правомерным образом, с соблюдением указаний в инструкции (см. приложение 3).

В некоторых случаях после запроса соответствующего органа (прокуратуры, суда, дознания, самого пациента или его законного представителя) медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются ретроспективно исправить имеющиеся дефекты по ведению медицинской документации. В результате появляются видимые невооруженным глазом подчистки, исправления, приписки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и т.д. В совокупности эти действия квалифицируются как подлог. Допуская подобные действия, медицинские работники не учитывают достижения современной науки и техники, так как для соответствующих экспертов, которые с большой степенью вероятности будут в дальнейшем привлечены (следствием или определением суда) к проведению криминалистической экспертизы, не составит большого труда определить не только сам факт подлога, фальсификации, но даже время внесения изменений в медицинскую документацию.

В Российской Федерации уже существует судебная практика осуждения медицинских работников по ст. 292 УК РФ: служебный подлог при внесении ими из корыстной заинтересованности в медицинские документы исправлений, а также заведомо ложных сведений, исказивших их действительное, первоначальное содержание.

Иногда руководители медицинской организации, осознавая, что фактические данные, содержащиеся в медицинской документации, никоим образом не соответствуют требованиям в той части, которая может служить доказательством надлежащего оказания медицинской помощи конкретному больному, пытаются всячески избежать экспертизы этих документов, поддаются соблазну «случайно» потерять их в надежде на то, что при отсутствии материальных носителей информации экспертная комиссия будет не в состоянии оценить ока- занную пациенту медицинскую помощь. Однако следует помнить, что ст. 325 УК РФ предусматривает ответственность за похищение, уничтожение или сокрытие официальных документов, совершенные из корыстных или иных соображений личной заинтересованности.

Такие имеющие место факты связаны, видимо, с недопониманием медицинским персоналом юридического значения истории болезни и других медицинских документов. Так как документация, в соответствии со ст. 83 УК РФ, может служить средством к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению обвинения или смягчению

ответственности, то по этим квалифицирующим признакам она является вещественным доказательством.

В этой связи следует остановиться на обоснованности диагноза объективными данными, полученными при обследовании больного. Так, при постановке диагноза: «сотрясение головного мозга» - самого частого вида закрытой черепно-мозговой травмы, возникающей как при причинении повреждений потерпевшему в результате противоправных действий, так и при несчастных случаях (падение с высоты своего роста и т.д.), - он зачастую базируется лишь на анамнестических данных о потере сознания в момент травмы, наличии тошноты или рвоты и т.д. и никак не подтверждается объективной неврологической симптоматикой.

В ежедневных дневниковых записях таких историй болезни лечащий врач указывает на отсутствие жалоб у пациента, нормальное состояние рефлексов, отсутствие патологической неврологической симптоматики и т.д., но постоянно указывает диагноз: «сотрясение головного мозга». Необходимые лабораторные исследования (электроэнцефалограмма и др.), которые могли бы подтвердить диагноз, в части случаев не проводятся.

При исследовании такого документа судебно-медицинский эксперт в соответствии с методическими рекомендациями по судебномедицинской оценке вреда здоровью при черепно-мозговых травмах (МО РФ, 2000) должен воздержаться от экспертной оценки степени вреда здоровью потерпевшего в связи с неподтвержденностью диагноза. Такое заключение эксперта имеет достаточно серьезные правовые последствия. Во-первых, утрачиваются доказательства причинения вреда здоровью потерпевшего, во-вторых, появляются доказательства ненадлежащего ведения истории болезни врачом-неврологом.

В заключение следует сказать, что грубые дефекты ведения первичной медицинской документации могут явиться основанием для возникновения юридической ответственности медицинского работника, поскольку утрачивается материальный носитель, подтверждающий соответствующее качество самой медицинской услуги, что приводит к нарушению прав и законных интересов пациента.

Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации в зависимости от имеющих место дефектов. Даже такие несущественные дефекты, как неполнота заполнения паспортной части документации, отсутствие указаний на место проживания больного и т.д., в системе ОМС вле-

кут за собой штрафные санкции со стороны страховщика - СМО (письмо ФОМС России от 28.06.94 ? 3-1354).

Медицинское право: учебное пособие / Сашко С.Ю., Кочорова Л.В. - М. 2009. - 352 с.

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?» На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов», документ - это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно - правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно-гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно - медицинских экспертиз в государственных
судебно - медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно - правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно - правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

учетная медицинская документация - это документы, в которых описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;
отчетная медицинская документация - система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 -ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 -ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно - методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.

Учетная первичная медицинская документация

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
медицинская документация, используемая в учреждениях судебно - медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно - медицинского освидетельствования и др.);
медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).

Формы медицинской документации

В настоящее время медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030. Стоит отметить, что вышеуказанный приказ был отменен еще в 1988 году, а письмо Минздравсоцразвития России является всего лишь рекомендацией. С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»), а также ввел две новые формы документов.

Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н.

Вопросы, касающиеся учета, хранения и оформления медицинской документации представлены в статье «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:

№	Наименование формы	Номер формы	Срок хранения
1	2	3	4
1	Медицинская карта амбулаторного больного	025у-04	25 лет
2	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030у-04	5 лет
3	Карта подлежащего периодическому осмотру	046-у	3 года
4	Карта профилактических флюорографических обследований	052-у	1 год
5	Карта профилактических прививок	063-у	5 лет
6	Журнал учета профилактических прививок	061-у	3 года
7	Талон на прием к врачу	025-4-у	Год
8	Книга записи вызов врача на дом	031-у	3 года
9	Справка на получение путевки (приказ № 256)	070-у	3 года
10	Санаторно-курортная карта (приказ № 256)	072-у	3 года
11	Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение)	086-у	3 года
12	Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2-у	Год
13	Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении	071-у	Год
1	2	3	4
14	Ведомость учета врачебных посещений	039-у	Год
16	Направление на МСЭ (пр. №77 от 31.01.07)	088/у-06	3 года
17	Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию	057у-04
18	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058-у	Год
19	Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ	095-у	Год
20	Журнал для записи заключений ВК	035-у
21	Книга регистрации листков нетрудоспособности	036-у	3 года
22	Журнал учета санитарно-просветительной работы	038-у	Год
23	Врачебное свидетельство о смерти	106-у	Год
24	Рецепты (приказ № 110 от12.02.07 г.)	107-1/у,148-1/у-88,
25	Направление на гематологический анализ	201-у	Месяц
26	Направление на анализ	200-у	Месяц
27	Направление на биохимический анализ крови	202-у	Месяц
28	Талон амбулаторного пациента	025-12/у
29	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	030-П/у

Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).

В паспорте должны быть выделены следующие разделы:

Характеристика врачебного терапевтического участка:

численность населения;
план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).

Характеристика прикрепленного населения:

возрастно-половой состав населения;
население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
население старше 60 лет (мужчин, женщин);
работающее население (мужчин, женщин);
неработающее население (мужчин, женщин);
пенсионеры (мужчин, женщин);
число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).

Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:

возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
число умерших (всего, в том числе на дому).

Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.

В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-».

Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний» , по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.

Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ - это совокупность документов - носителей медикостатистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.

Цели заполнения документации: 1. Ведения статистического учета, на основании которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения 2. Отражение лечебно диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы. 3. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами. 4. Контроль за содержанием и использованием материально технических средств, которые применяются в ЛПУ 5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала. 6. Осуществления научной и педагогической работы

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ: по своему назначению I. Учетно-оперативная статистическая документация, представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной медицинской документации. Первая группа предназначена для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно диагностических назначений. Вторая группы. Документы этой группы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно профилактических и лечебных мероприятий. Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. II. Отчетная документация это документация, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ: по месту применения I. Документация амбулаторно-поликлинической службы II. Документация стационара 1. Документация приемного отделения 2. Документация лечебного отделения Ø Документация поста медицинской сестры Ø Документация процедурного кабинета

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА Форма № 25 АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Медицинскую карту амбулаторного больного хранят в регистратуре поликлиники, или амбулатории. Паспортную часть карты заполняет медсестра, все остальное - врач. В ней отображают весь лечебно диагностический процесс, который проходит пациент. Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Форма № 027/у ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ Выписку заполняют в амбулаторно поликлинических учреждениях при направлении больного на стационарное лечение и в стационарах всех профилей при выписке или в случае смерти больного. Служит для взаимной информации амбулаторно поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекоменда циях больному и исходе лечения.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН Форма № 25 Заполняет врач или медсестра под контролем врача; после заполнения сдает в кабинет медицинской статистики. На основании этого документа составляют отчеты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику.

Форма № 25 ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ Ø Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю. Ø Используется для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинетов и времени посещения врача.

Форма № 30 у-4 КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации. Карта находится в отделении профилактики или в кабинете участкового врача.

САНИТАРНО-КУРОРТНОЙ КАРТЫ Форма № 25 Оформляет врач или медсестра под контролем врача; отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий.

ЛИСТОК И СПРАВКА Форма № О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Заполняет врач для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью. Справку выдают учащимся, а больничный лист - работающим.

НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА ОБРАТНАЯ СТОРОНА Заполняется врачом, направляющий больного Заполняется врачомконсультантом Форма № 028/у

Форма № 25 НАПРАВЛЕНИЯ В ПРОЦЕДУРНЫЙ КАБИНЕТ Заполняет медсестра для извещения процедурной медсестры о том, какой препарат необходимо ввести пациенту, способ введения, дозировку и др. NB! Если пациенту необходимо сделать инъекцию срочно, то на направлении пишут: Cito! - Срочно! или Citissimo! – когда промедление опасно для жизни больного и требуется немедленное вмешательство, .

Форма № 25 НАПРАВЛЕНИЯ НА АНАЛИЗЫ Заполняет медсестра для извещения лаборатории о том, какой биологический материал направлен, и какова цель исследования, и куда направить результат.

«ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В ЛАБОРАТОРИЮ. НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, НА ПРОЦЕАУРЫ» 1. 2. 3. 4. Последовательность действий Уточнить из амбулаторной карты пациента (медицинс кой карты стационарного больного, листа назначения больного) назначенные пациенту обследования. Оформить направление, указав: Ф. И. О. , возраст пациента; цель обследования; наименование направляющего лечебного учреждения; отделение, номер палаты (адрес больного и № участка, если обследование проводится в поликлинике); фамилию врача, назначившего процедуру; диагноз; дату назначения. При необходимости указать время забора и количество материала. Поставить свою подпись.

ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ Форма № 039 -1/у СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Позволяет учитывать объем работы и вести учет рабочего времени медсестры. Заполняет медсестра. Хранится в кабинете статистики.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ Форма № 001/у И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ v Служит для регистрации больных, поступающих в стационар; v Ведет медицинская сестра приемного отделения. v NB! Если больному отказано в госпитализации, следует указать причину отказа и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Причинами отказа могут быть: Ø отказ пациента от госпитализации; Ø диагностическая ошибка направившего учреждения; Ø отсутствие показаний для госпитализации после оказания квалифицированной помощи.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Заводят на каждого больного, поступившего в стационар. Предназначена для регистрации лечебно диагностического процесса, который проходит пациент. Медицинская сестра заполняет только паспортную часть истории болезни. Форма № 003/у

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА Карта является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписан, умер). Составляется на основании медицинской карты стационарного больного. Паспортную часть карты заполняет медицинская сестра приемного отделения, другие графы - врач. Форма № 066/у

Форма № 066/у СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА Медсестра приемного отделения заполняет следующие графы: Наименование лечебного учреждения. Паспортные данные пациента: Ф. И. О. , пол, дата рождения (год, месяц, число), адрес постоянного места жительства. жителем города или села является пациент; кем направлен в лечебное учреждение; в какое отделение; профиль коек; доставлен в стационар по экстренным показаниям или нет; через сколько часов после заболевания (получения травмы) поступил в стационар; дата поступления в стационар (год, месяц, число, час, минуты).

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ Форма № 58 у … Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно эпидемиологических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении.

ЖУРНАЛ ОСМОТРА НА ПЕДИКУЛЕЗ Заполняет медсестра приемного отделения при выяв лении педикулеза у поступившего больного. При обнару жении педикулеза на истории болезни ставят обозначе ние Р (+); если педикулез не обнаружен - Р () Больных осматривают на педикулез 1 раз в 7 дней.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В ЛЕЧЕБНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Ведет постовая медсестра; заполняет при поступлении больного в лечебное отделение.

Форма № 004/у ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного (пульс, АД, ЧДД, темпе ратура, водный баланс, масса тела, физиологические отправления). Ведет постовая медсестра, ежедневно.

ПОРЦИОННОЕ ТРЕБОВАНИЕ Составляет старшая медсестра отделения на основании порционника поста, составленного постовой медсестрой. Требование подают на пищеблок. Порционник заверяет заведующий отделением.

ЖУРНАЛ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ Палатная медсестра ежедневно делает выборку назначений врача. Все назначения для данного пациента выписывают в отдельный журнал (инструментальные и лабораторные исследования, консультации и др.).

ТРЕБОВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Ежедневно постовая медсестра делает выборку назначений врача из листа назначений. Затем она проверяет наличие лекарственных средств у нее на посту и при необходимости пишет требование старшей медсестре на русском языке на лекарства, которые необходимо заказать в аптеке.

СВОДКА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ Составляет утром ежедневно постовая медсестра; отражает движение больных в отделении. Отмечает общее их количество, а также количество выписанных, вновь поступивших, умерших, переведенных из других отделений или в другие отделения.

ЖУРНАЛ УЧЕТА НАРКОТИЧЕСКИХ И Форма № 25 СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ СРЕДСТВ Журнал обязательно прошивают, пронумеровывают и заверяют печатью стационара и подписью главного врача. Учитывают каждую таблетку или инъекцию наркотика с обязательным указанием остатка.

Ведение медицинской документации относится к одной из наиболее значимых обязанностей врачей и других медицинских сотрудников. Замечу, что в ряде случаев сотрудники клиники не могут адекватно оценить, насколько важно иметь точные данные о здоровье клиента клиники, доступность медицинской помощи и ее качества. Разбираемся в основных правовых вопросах работы с медицинскими документами в клинике.

Медицинские документы: понятие

Медицинские документы – это главный источник необходимой информации в ситуациях, когда клиент клиники и его представитель предъявляют претензии организации в ситуации ненадлежащего оказания медицинской услуги или нарушения прав граждан.

Термин «медицинский документ» обозначен в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении".

Согласно Приказу, медицинские документы - определенные формы документации, которые ведутся медицинскими сотрудниками. В документах регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Формы медицинских документов закрепляются соответствующими нормативными правовыми актами.

Нормативное регулирование ведения и учета медицинских документов

В 2007 г Положение о лицензировании мед.деятельности дополнили требованием о ведении учетных и отчетных медицинских документов, это по сути, предписывало – впервые в законодательстве здравоохранения после распада СССР – вести учет медицинской документации (подп. «л» п. 5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности").

Позже обозначенные обязательства по лицензии были аннулированы Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (с "Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")").

Законодательно требования, обязывающие вести учет и хранение медицинских документов, утверждены п.11,12 ст. 79 Федеральный закон от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Соответствующим правовым актом к полномочиям федерального органа исполнительной власти, выполняющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения, было отнесено и утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинских документов, включая электронные медицинские документы.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» клиники, оказывающие соответствующие платные медицинские услуги, должны опираться на требования к оформлению и ведению медицинских документов и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

Каждый врач клиники обязан заниматься ведением медицинских документов согласно обозначенному порядку (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Квалификационная характеристика по должности "врач- специалист»).

Вместе с тем, грамотное применение форм медицинских документов не ограничивается работой только одного ведомства: в пределах существующих полномочий прочие инстанции также имеют необходимые права в отношении утверждения надлежащих форм медицинских документов. К настоящему времени существуют формы медицинских документов, в том числе учетно-отчетные формы, которые обозначены федеральным законодательством, и их заполнение по соответствующим стандартам – необходимое требование для работы клиники (например, протокол установления смерти человека согласно Постановлению правительства РФ от 20 сентября 2012 года N 950).

ВАЖНО!
Унифицированные формы медицинских документов и требования к их заполнению, на которые опираются в работе специалисты медицинских клиник, предоставляющих медицинские услуги в амбулаторных условиях, закреплены Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н.

Обзор существующего законодательства позволяет считать, что обозначенным унифицированным формам медицинских документов должны следовать и частные медицинских предприятия. Правда, до сих пор открыт вопрос, касающийся ведения медицинской документации, с которой работает клиника при оказании помощи в условиях стационара либо иной медицинской помощи, поскольку до сих пор актуальны унифицированные формы, принятые в СССР (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 и др.).

Общего порядка учета и ведения медицинской документации не утверждено.

Виды медицинской документации

В России нет единого нормативно-правового акта, который бы регулировал виды и перечень медицинской документации . Перечень медицинской документации достаточно объёмен, в состав его входят первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса.

В Приказе Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации" указываются два вида медицинской документации:

Учетная медицинская документация – вид медицинской документации, включающей записи результатов наблюдения за состоянием пациента в период лечебно-диагностических назначений, объем проводимой медицинскими сотрудниками деятельности, направленной на взаимодействия и преемственности между этапами оказания медицинской услуги. Скажем, «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87), «История развития ребенка» (форма № 112/у), «История родов» (форма № 096/у), «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остромпрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»(форма № 058) и др.
Отчетная медицинская документация – документация в клинике, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени (Большая медицинская энциклопедия, 2000).

Чаще всего такие документы должны быть утверждены Федеральной службой гос.статистики, однако и учредители медицинских клиник имеют право разрабатывать такой вид медицинской документации.

Ведение медицинской документации: значимость в рамках оказания медицинской помощи

Ведение документов медицинским предприятием в надлежащем порядке – обязательное требование для осуществления медицинской деятельности медицинскими предприятиями, при этом не важно, в рамках какой организационно-правовой формы клиника работает.

Следование правилам ведения медицинской документации – значимый момент, поскольку этот параметр работы представляет собой объект контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" одним из показателей качества оказания медицинской услуги оказывается ведение медицинской документации.

Заметим, что медицинская документация носит в судебном процессе статус письменного и (или) вещественного доказательства. И, как следствие, при несоблюдении требований к ведению медицинской документации (даже если не обнаружено причинение вреда жизни и (или) здоровью пациента) клиника рискует проиграть судебный процесс – скажем, в ситуации с нарушением прав пациента как потребителя мед.услуг.

Ответственность при ненадлежащем ведении медицинской документации

Грамотное ведение медицинской документации обеспечивает качество лечебно-диагностического процесса и взаимодействие сотрудников в клинике.

При нарушении требований к ведению медицинской документации клиника и/или руководитель клиники привлекаются к административной ответственности. Например:

по ст. 13.20 КоАП грозит административная ответственность за нарушение правил учета, хранения и использования медицинских документов , находящихся в архивном хранении
по ч.3 ст. 14.1 КоАП грозит административная ответственность при оказании медицинской услуги с нарушением лицензионных требований (это нарушение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского использования, включенных в реестр лекарственных средств для медицинского использования, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения).

ВАЖНО !
При некорректном ведении медицинской документации предприятию грозит гражданско-правовая ответственность. Так, если отсутствует заполненное информированное согласие на медицинское вмешательство, с клиники затребуют компенсацию морального вреда в связи с нарушением прав клиента клиники как потребителя медицинских услуг.

Помимо этого, сотрудникам предприятия грозит уголовная ответственность при совершении служебного подлога (ст. 292 УК РФ), фальсификации медицинских документов (ст.303 УК РФ), при повреждении, сокрытии, похищении и уничтожении официальных документов, печатей и штампов (ст. 325 УК РФ).

ФАКТ !
Суд признал виновным медицинскую клинику по ч.3 ст. 14.1 КоАп РФ в нарушении лицензионных требований, поскольку у нее не был предусмотрен порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (решение Арбитражного суда Хабаровского края от 12.05.2017 г. по делу №А73-3260/2017). По материалам дела, в клинике была Приказом утверждена медицинская документация, которая определяла работу врачебной комиссии, проводящий внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности предприятия. Но при проведении плановой проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения отсутствовали, либо оказались ненадлежащим образом оформлены. В связи с этим суд нашел доказанным обстоятельства совершенного правонарушения и привлек клинику к административной ответственности.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью